当身患绝症的老人想要“拔管”，谁来做决定？

作者：三联生活周刊（微信公号）

08-09·阅读时长24分钟

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所有这些新观念的背后，实际上是我们要把老年人作为一个整体的人来看待，他不是器官和系统的综合，他有尊严，也需要价值感。

*本文为「三联生活周刊」原创内容

所有这些新观念的背后，实际上是我们要把老年人作为一个整体的人来看待，他不是器官和系统的综合，他有尊严，也需要价值感。

记者｜吴琪

衰老和死亡都是生命历程的必然阶段，但我们现在对它却缺乏最新的了解。传统上，老人到了一定的年龄就开始准备寿衣和寿材，他和亲人们一起，坦然面对人生即将落幕。但随着城市化发展，很多老人在医院里离世，我们日常看到的都是富有活力的生活，仿佛人是永远不死的一样。我们对衰老越来越缺乏理解和共情。

人口老龄化和人均预期寿命的持续增长，也是一个新变化。根据世界卫生组织（WHO）《中国老龄化与健康国家评估报告》预测，到2040年60岁以上人口规模预计达到4.02亿，相当于每三个人中，就有一位是老年人。与此同时，带病长寿的现象越来越普遍。根据国家卫生健康委的数据，我国75%的60岁及以上的老年人至少患有一种慢性病，43%的老年人患有两种及以上的疾病。

在这些变化面前，从前那些面对衰老和疾病的观念与做法，未必还可行。什么样的老年人可以定义为健康的老年人？多病共存且治疗方案相互冲突时，应该挂什么科，如何决策？不服老的老人如何应对风险，恐惧衰老的老人又应该如何维持身心健康？而所有这些新观念的背后，实际上是我们要把老年人作为一个整体的人来看待，他不是器官和系统的综合，他有尊严，也需要价值感。他需要全社会的理解、尊重和养老支持。

为此，我们专访了北京协和医院老年医学科主任康琳。

医院老年医学科主任康琳（图源：《三联生活周刊》视频号《康琳系列访谈》）

是老了，而不是病了

三联生活周刊：我们一般会认为60岁算是老年人了。那么，现在还处于中年的1965年及稍晚些出生的人，就即将进入老年了。在协和医院老年科，您接触到的患者是怎么样的年龄跨度？

康琳：我们现在挂号没有一个明确的年龄界限，甚至遇到过最年轻的，20多岁的人也来看老年科。我问他为什么，他说他有好多问题，好像不是哪一个专科能解决的。他看好像老年科都能够解答，就挂了号。但是，大部分人还是60岁以上。

三联生活周刊：很多人日常看病，比如说心脏不好，他可能去心内科；肝不好，他就去消化内科。一般是出现了哪些症状，或者明显的原因，他们才会到老年科？

康琳：这是一个经常被问到的问题，老年科是做什么的？因为西医的就诊方式就是把身体分成不同的器官和系统，比如我觉得可能是心脏有问题，我就挂心内科。但人到了老年阶段，如果以症状切入，很多情况下难以从主观上判断他是什么问题。比如说，胸疼，有可能是心脏的问题，也可能是呼吸的问题，也可能是胃食管反流的问题，甚至可能是皮肤带状疱疹的问题。另外一种情况是，老年人的不舒服往往是很多因素叠加导致的，不局限于某一个脏器出了问题。那针对老年群体，就需要我们不能够头疼医头、脚疼医脚这样。甚至，有一些不舒适可能不是脏器的问题，心理情绪也会有躯体化的表现，我们也需要去判断。

三联生活周刊：这里头其实就有一个问题，老人或者家属如何判断这些症状是老了还是病了？

康琳：其实在现代医学中，这也是很难的一个话题。就像您说的，我们不提倡把所有的症状都当成病来治疗。我讲一个例子，动脉硬化算不算疾病？如果是一个80岁的人，我可能并不把它当作一个疾病。他老到那个程度了，就跟外貌上长皱纹一样，血管也会长皱纹，就叫动脉硬化。但如果在神经科和心内科的角度，可能他们会认为，局部血管的病变在这个器官里边确实有可能会造成严重的后果。所以，动脉硬化要不要去治疗？判定可能需要更长时间的验证或者更精细的划分，硬化到什么程度，我要去关注它了。

《漫长的告别》剧照

以前大家认为没有病叫健康，但“病”的定义是什么？如果我们把高血压、高血脂都定义为疾病的话，在80岁以上的老人里可能很难找到一个完全没有病的。因为随着年龄的增长，血管弹性变差了，人就会血压高。所以，我们需要对健康有一个新定义，现在WHO有一个定义是，健康不以年龄做界定，也不以疾病做定义，而是以功能作为最主要的切入点。尽管你有疾病，你年龄很大，但是你能够相对比较自理，心理情绪也没有太大的问题，还能积极地参与社会交往体现社会价值，这就是健康的。

三联生活周刊：但这个健康，是不是也跟个人的心理预期有关？比如说，老人他以前是能跑的，现在就算能走，感觉也很不好？

康琳：我们就遇到过这样的老人。他来门诊说：“我的健康出现了断崖式的下降。”我说：“你的所谓断崖式是什么？”这位老人已经85岁了，他说，他原来每次游泳可以游1000米，现在只能游800米。我就问我后面坐着的20多岁的进修大夫，你们哪个能游1000米？大夫们全部摇头。有些老人确实会跟自己比较，但医学上有一个概念叫“人群比”，老人的状态如果在95%的人群以上，那就是非常好的了。

把人看作一个整体，

而不是器官的组合

三联生活周刊：怎么定义老人的健康，引申出一个很有意思的变化。西方医学曾经有一个阶段，会说在大夫眼里人就是器官的组合。可是医学发展到今天，是把人看作一个整体，把人的感受放到了很重要的位置。我们能这样理解理念的变化吗？

康琳：是的。我们原来是从西医、从解剖的角度去把人的健康分成不同的系统。但是越到老龄化社会，影响健康的因素共存的情况变多了。我们发现这些因素很难隔离，需要跳出器官和系统，把健康当作一个整体。

如果用单病思维去治疗老年人，我要治疗这个病，就要排除统计学上的混杂因素，就把其他病也排除掉了。单病的《临床指南》应用到真实世界去指导治疗时，它如果面对情况复杂的老年人群，是没办法给出答案的。不是说他的心脏坏了，我只治心脏。可能这个老人吃了治心脏的药，消化道就出血了，然后如果我只考虑消化道出血怎么处置，老人的心肌就梗塞了。没有哪一个单病指南能告诉我怎么办，只能跟不同的个体，共同决策治疗方案。这种决策可能会受主观的影响很大，我遇到过这样的案例，就是心脏和消化系统的治疗是正好相反的。

《三悦有了新工作》剧照

三联生活周刊：那么决策就应该是两害相权取其轻？

康琳：所谓取其轻这件事的判断也很主观。有的人就说我不能心脏出问题，我先治着心脏，哪怕消化系统出血了再说。有的人就说，我绝不能接受药物给我带来的副作用，哪怕心脏出问题，我也绝不能吃让我出血的药。这就是为什么老年人的决策没有一个固定的范式。

三联生活周刊：所以，我们会提倡回到患者本人，尊重他的意愿和感受是吗？

康琳：是的。我觉得关键点就是，他真正想要的是什么。如果他事先能够表达得很清楚，比如刚才举的例子，老人已经说得很清楚他不想要这个样子。对于医生来讲，我们至少有一个方向。

另外还有一个情况是，老年人的意愿可能跟科学理念或者普世价值观相冲突，但是他的生命历程和他对自我的判断就是这样的。这种情况，我们也要理解他。我遇到过一个90岁的老人，喝酒喝了五六十年，每天喝半斤以上，喝到他震颤，喝到对他脑子也有一些影响。但除了这两点，他身体都还好，他家人带他来看病，问要不要戒酒。这个老爷子，你跟他说别的都可以，一说戒酒就拍桌子。我就问老爷子，不喝酒你能活到92岁吗？他儿子在一旁说，觉得很困难。我说，如果他已经到这个阶段了，那就先不要戒酒了。

《好事成双》剧照

三联生活周刊：喝酒这件事，是老人最在意的？

康琳：那是他的感受里很重要的事情。他几十年生活阅历带来的惯性，你想他短时间内改变，其实很难。家属也劝了很长时间了，也很难改变。针对老人这类情况，需要一个很全面的判断，或者是照护方、患者和医生，大家形成相对平衡的、尽量接近大家都能接受的一个解决方案。

三联生活周刊：尊重老人，除了医疗上的，还涉及子女或者伴侣等照护者。我们会看到一些比较孝顺的子女，他们忍不住会批评老人，不能这样，不能那样。实际上，可能是因为子女还没有进入老年，不能理解老年人的处境？

康琳：对，他没有办法感同身受。另外，从传统观念上，照护者的关注点也不在老人的感受上，而是各种指标。我再举一个例子，曾经有个女儿推着父亲来看病。我常规地问老人，哪里不舒服。老人说，他最近吃饭不香。他女儿马上就打断了，说挂号要看主要问题，让老人先说一说自己的心脏。结果我一看老人的心脏，做过支架手术，但药物控制得很好。他的指标没有问题，也没有症状。老人又说自己排便特别费劲，每天很折磨。他女儿又打断他，说咱们好不容易挂了一个专家号，你再说一说你的肺。我一看，肺在用药，稍微调整一下用药的时间和剂型就可以了。我问，还有没有其他的问题？老人说，睡不着觉，每天太影响他了。他女儿又打断他，说你怎么老说这些没用的，说一说你的胃。

这就是家属的传统观念，脏器是要命的器官，关注点始终围绕着脏器。但是对于老人来讲，吃饭不香、睡不着觉、大小便控制不了等等，这些才是影响他生活的事情。甚至，疼痛都是一个主观的事情，可能跟躯体有关，可能跟心理有关，也可能跟环境有关。我们关心老年人，要从整体健康上考虑。我认为未来老年人的体检都应该扩展，不能只看血压、心率等指标，而是应该把老年人的知觉、情绪等切身感受也纳入进来。

如果我们总是从自己的角度出发，很难共情老年人的日常。在我们看来很简单的事情，可能每时每刻都在影响他们。我们给20多岁的年轻学生上课的时候，为了让他们理解老年人的处境，会给学生穿体验服。学生戴上背带，腰就直不起来；手上放上铅块，手也提不起来；关节拿棍支上，就弯不了；戴上眼罩和耳塞，学生就看不清、听不见。等他们把这些都摘掉之后，我问学生，对你影响最大的是哪一点。年轻人说，看不见听不着的影响最大，感觉一下子世界跟自己隔离了。如果这件事不解决掉，他每一分钟都是痛苦的。

寻找医疗决策的平衡

三联生活周刊：刚才您举的例子，其实在讲做医疗决策时，要寻找一个平衡。这背后涉及价值判断问题，比如说，照护者或者老人会认为，必须活着，才有意义。这个意义，到底是谁的生命意义？这是老年科经常遇到的情况吗？

康琳：是的。人的情感需求和价值判断，不同的人可能完全不一样。比如说，人到了最后阶段，有时可以用纯医疗手段维持各项指标，心跳也在、呼吸也在、血压也在，但是身上插满了管子，跟照护者任何交流也没有了。一些人认为这种状态没有生活品质，没有尊严，是没意义的。一些人却认为只要这个人在那儿，就是有意义的。

《漫长的告别》剧照

三联生活周刊：但是也会有这样的情况，我听医生说过，有些老人得了绝症，会说：“别给我治了，我真的想死。”医生意识到，老人这么想是因为子女探望得太少了。一旦医生把这个情况给扭转过来，就发现老人并不是真的想死。所以，亲密的人怎么去辨别老人背后的需求是什么呢？

康琳：你要问问他，他觉得什么样是有意义的，他所谓的没意义到底是什么？我们可以找一些具体的点，让他能够把生活重心转移一下。比如说，他哪怕能画个画，能帮你缝个衣服，或者是做一点什么事情，这些能够体现他价值的具体的场景。

三联生活周刊：你说的把痛苦具体化、需求具体化，听起来可能跟心理学的方法有关。这其实是从非常抽象的观念里找一个抓手，去跟老人沟通。比如说，老人要体现自己的价值，那么一个90岁的老人认为的自己有用是什么，一个70岁的老人认为的自己有用是什么？老人的价值感背后，可能是有非常多层次的。

康琳：其实为什么大家觉得老了就没用了，我们也去分析过。工业革命以后，大家把效率、速度作为定义成功和积极的标准。那么，随着年龄的增长，速度自然会慢下来，没有那么高效了。但实际上，这不能是我们做价值判断的唯一指标。比如说，咱们中国人讲“家有一老，如有一宝”，老人是家里的压舱石，给亲人心理上的安定。这就是老人的价值。

三联生活周刊：老年人的价值感，除了自己和亲属怎么认定，其实还会受到外界的影响。比如说，有读者提到，自己70岁就不能参加马拉松了。你怎么看待老年歧视的现象？

康琳：老年歧视一方面来自外界，年龄限定了很多事情不能做。比如说，70岁不能参加马拉松、70岁不能报旅行团了，包括在医疗行业里面，现在也说多少岁就不能做什么手术了。另外一方面来自老年人自己，比如说我已经多少岁了，这个年龄我还能做什么？这还是回到我刚才说的情况，年龄不是衡量健康的唯一标准，疾病也不是衡量健康的唯一标准。我们的评价标准应该改变了，就是说即便老人有疾病，但能保持生活自理的状态，那就很好了。

《岁月自珍》剧照

三联生活周刊：但是，我感觉大家提到衰老，不单纯是歧视的问题，确实会害怕几样事情，比如说得坐轮椅了，得卧床再也起不来了。

康琳：恐惧衰老，一个是源于未知，比如说我不知道如果失能了，要面临什么事，怎么解决一些问题；另一个是我们的环境还不够友善，不能让老人不恐惧。我举一个例子，2006年我在约翰斯·霍普金斯大学医学院学习，路上看到一个老奶奶。我觉得她满头白发的样子肯定有七八十岁了。她拄着助行器，一个人在等公交车。我问她去哪里，她说去两三站外的一个公园。她自己出行没有障碍，因为公交车停下之后会伸出一个踏板，她迈一步就上去了，然后踏板缩进去把她带上车。她上车之后，挪一步就能站在旁边，站立位有安全带，能把她固定住。下车时，是相反的一套流程。这个环境很友善，能帮助她代偿很多功能，她就不害怕。她可以主动外出，主动去公园，越主动去做这些事，她的身心就越健康。

三联生活周刊：如果一个老人遇到必须坐轮椅的情况，不同的个性，会不会也导致不同的态度？比如说有的老人特别害怕，他就特别收缩，绝对不出门。有的老人却为了证明自己还很强，要做有风险的事情？

康琳：是的，这是特别典型的两个极端。有的老人不服老，要做一些超出能力范围的事情，比如踩着桌子换灯泡。这个动作对老人来讲很危险。我就会给他做平衡测试、下肢肌力的测试或者用握力计测一下他的上肢力量。我告诉他，他现在的力量属于合格水平还是不合格水平，安全还是不安全，帮助他客观地了解一下自己。我再告诉他，做这件事是有风险的，这个风险带来的后果是无法承担的。

2023年11月27日，贵州黔东南某医疗健康养老服务中心内医务人员陪老人出行（龙兴伟摄｜视觉中国供图)

另外那种特别退缩的老人，他可能对自己的每一个体检指标都非常担心。我会告诉他，用进废退，你越不用，肌肉功能、平衡能力就越差，你就越不能走了。当然，这个时候要使用一些康复手段去辅助他，让他能够科学地去运动。我同时要给他一个反馈，康复结束后再给他测一些指标，告诉他趋势在好转。老人也会有信心继续运动。我们还是要主观和客观综合起来给老人一些反馈。

尤其是，我们接触的老人可能认为，他们到医院来求助医生，吃了药问题就解决了。但是，随着年龄的增长，老人必然会面临一些问题是没办法通过一片药就能解决的。你今天不去努力锻炼注意营养，可能未来你就会发生，比如说肌少症、骨质疏松或者跌倒，那么它带来的危害更大，回过头来还是自己要承担这个结局。

（本文选自《三联生活周刊》2025年32期）