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一份 “不完整”报告:被关注的飞行员处境和空难诱因

作者:三联生活周刊(微信公号)

07-18·阅读时长23分钟

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初步调查报告就像是电影的预告片,只是让大家对电影略知一二,而非全貌。

*本文为「三联生活周刊」原创内容


当地时间7月12日,印度航空公司AI171航班坠机事故发生一个月后,印度航空事故调查局公布了事故初步调查报告。报告虽未给出导致坠机的最终原因,但将焦点锁定在发动机燃油开关的操作上。然而,关于开关被切断的原因——是机械故障、人为失误,还是飞行员的潜在心理问题,报告未能给出解答。不过这份看起来信息有所缺失的调查报告,促使专业人士和公众开始逐一审视每一个可能导致一起空难的潜在因素。



  记者|栾若曦

编辑|王珊

缺失的信息

印度空难的初步调查报告是一份15页的文件,其中涵盖整体信息、调查背景、人员伤亡、飞行记录以及调查进展等13个部分。报告较为详细的还原了这架波音787-8“梦想客机”从印度艾哈迈达巴德机场起飞到坠毁的过程。

报告发现,起飞几秒钟,飞机达到180节的最大空速后,两台发动机燃油开关相隔一秒先后从“运行”切换至“切断”位置,发动机燃油供应被切断。被切断约10秒钟后,两台发动机燃油开关又被逐一恢复到“运行”位置,试图恢复推力,但最终未能成功。机场的录像视频显示,飞机在越过机场围墙之前就开始下降高度。再过约10秒钟,一名飞行员发出“MAYDAY MAYDAY MAYDAY”求救信号。空中交通管制员尝试联系飞机但没有收到任何回复,只能看着它在机场外不远处坠毁。

印度空难初步调查报告正文内的附图显示,失事客机的冲压空气涡轮在爬升阶段就已弹出。

除了还原过程,报告还分析了其他可能导致坠机的因素,发现起飞重量“在允许的范围内”,飞机上“没有危险品”,没有遭遇“恶劣天气”,提取燃料样本进行测试,“结果令人满意”,飞行路线附近也没有观察到明显的鸟类活动。

资深机长陈建国对本刊记者表示,在对天气、飞机设计、外来物、环境等诸多因素分析后,这份初步调查报告其实主要把导致坠机的原因聚焦在发动机燃油开关上。“飞机发动机启动之前,飞行员需要先给发动机供油,打开发动机燃油开关,从标准操作程序来讲,直到航班结束,发动机需要关车才会断开发动机燃油开关。”北京航空航天大学航空专家、《航空知识》主编王亚男分析称,除非中间遭遇紧急状态,例如发动机起火,防止发动机火势进一步蔓延,才会将燃油开关换至“切断”位置。

前航空事故调查员、美国俄亥俄州立大学航空专家肖恩·普鲁奇尼基(Shawn Pruchnicki)对本刊记者表示,初步调查报告中有很多信息缺失,我们并不清楚飞行数据记录器是如何捕捉到开关移动的,是捕捉到了物理移动,还是捕捉到代表其移动的信号数据,并不确定。如果只是捕捉信号数据,这并不总是意味着开关真的被移动,也有可能是用于显示开关位置的电路故障,发出“切断”燃料的信息,没人真的移动它。“我曾经调查过一起事故,一架飞机冲出跑道,撞上一座小山,当它撞到山上时起落架损坏,飞行数据记录器显示,撞击之后,突然显示起落架在频繁上升下降,但飞行员并没有进行任何操作,事实证明是传感器坏了,发出错误的数据,起落架手柄看起来像是被移动了。”

王亚男分析称,根据初步调查报告中给出的信息,从可能性上来讲,造成发动机燃油开关移位的原因包括机械故障和人为因素。报告中提到,2018年美国联邦航空管理局曾发布过一份公告,建议检查波音787以及其他波音机型燃油切断开关的锁定装置,可能有锁定功能失效的隐患。BBC指出,尽管这个问题被注意到了,但当时没有被认定属于不安全状况。印度航空公司回应称,由于该信息非强制要求,只是咨询建议,他们并未按建议进行检查。

涉事客机的推力杆和燃油控制开关(报告附图)

报告出炉的两天后,当地时间7月14日,印度民航总局发布指令,要求印度所有航空公司在7月21日之前对波音787、737等机型的燃油开关锁定装置完成检查。陈建国指出,其实燃油开关锁定装置已经用了十多年了,安全记录较好,更何况两个开关间隔1秒相继锁定失效,概率更低。事故调查的目的是为了预防事故的再次发生,目前检查燃油开关锁定装置也是要从各个角度消除事故再次发生的可能性。

英国白金汉郡新大学高级讲师、前飞行员马尔科·陈在接受采访时表示,可能是控制发动机燃油供应的芯片故障导致此次事故。不过,在王亚男看来,芯片故障的可能性并不大,芯片故障的表征可能不太会体现在开关的移位上,更可能是开关仍处于供油位但却无法供油。机械性故障同时出现在两个开关上的可能性极小,记录显示两个燃油开关间隔1秒相继转换到“切断”位,“想象一下,这其实有点类似人为挨个手动调整需要的时间。”

根据国际民用航空公约,空难事故的初步调查报告应在事发之日起30天内,发送给有关参与调查的国家和国际民航组织。最终报告可能需要一年或更长时间才能完成。陈建国指出,就一份初步调查报告而言,它的确是根据《国际民航组织公约》(ICAO)附件13及《飞机(事故与事件调查)规则2017》第3条,事故/事件调查的唯一目的是预防未来事故和事件,不以分摊责任或追究法律责任为目的,披露了必要的信息,解释了发生了什么,基本的情况和可能导致坠毁的因素。“整体来看,这份报告合规,但比较有缺憾。”

人为因素的可能

初步报告提供的驾驶舱语音记录器的录音中,可以听到其中一名飞行员问为什么要切断?另一名飞行员回答称没有这样做。不过,报告中没有指明发问者和回答者分别是谁。此次空难调查小组由印度航空事故调查局与美国国家运输安全委员会牵头,其调查小组包括数名美国国家运输安全委员会的代表。当地时间7月16日,几名了解美国官方调查情况的知情人士在接受《华尔街日报》采访时称,美国官员对调查报告的初步评估是,黑匣子中两名飞行员的对话录音显示,是机长关闭了发动机燃油开关。

涉事客机的黑匣子照片(报告附图)

尽管初步调查报告中没有给出对话者的身份,但知情人士指出,是副驾驶提问机长,为什么把发动机燃油开关移到“切断”位置,副驾驶先是表示惊讶,然后惊慌失措,机长听起来似乎一直保持冷静。《华尔街日报》称,这些披露出的新细节让焦点转移到驾驶舱内机长和副驾驶的操作上。

对此陈述,普鲁奇尼基向本刊表示,需要审慎地对待披露出的信息,首先在以往的空难调查中就出现过把说话对象搞错的情况,另外还需要分析语境,即便一个人提问为什么把开关移到“切断”位置,也不意味着他一定是在看到了这个动作后发出疑问,也有可能的情况是他发现了发动机失去动力,在询问可能的原因。

不过,数名安全专家对《纽约时报》指出,无论是意外还是有意,开关似乎不太可能在没有人为参与的情况下移动。曾主持过大型宽体机空难调查的美国国家交通安全委员会(NTSB资深空难调查员巴里·施特劳奇对本刊记者表示,如果是机械问题或设计缺陷,那么在波音787客机上应该早就出现过了,因此可能性较低。目前暂时没有信息披露飞行员与公司有任何纠纷,会让他们故意关闭燃油控制开关,而且他们在发现开关关闭后,试图重启,如果之前是故意关闭的,应该不会尝试恢复动力,“我个人认为更有可能是人为因素导致的,飞行员可能在无意中关闭了开关,以为自己在做别的事情。”

施特劳奇举例称,大约30多年前,有架波音767客机从洛杉矶到辛辛那提,机长就是在无意中切断了两个引擎的燃油供应。在当时那架飞机上,机长和副驾驶间有个基座,燃油控制开关在基座较后位置,机长本来是想按开关前面的按钮,结果手往后伸得远了一些,将燃油开关关闭了,机长及时反应而且飞行高度和速度都允许,所以这起意外没有造成任何损失。

不过如今燃油控制开关的设计早已经调整。据美国有线电视新闻网(CNN)报道,在波音787“梦想客机”上,发动机燃油开关位于两名飞行员的座位之间,紧邻飞机油门杆的后方。开关两侧有一根金属杆保护,并配有锁定装置,以防止意外切断。“简单来说,发动机燃油开关带有一个套筒装置,操作时需要先把它拔起来才能通过卡槽进行上移或者下移,整个设计就是为了防止误触。”陈建国说。

受质疑的飞行员

当地时间6月12日,出事的印度航空公司AI171航班13:39分起飞,按照计划,乘客和机组人员约在9小时后抵达伦敦机场。施特劳奇分析称,像这样的长途飞行,起飞和降落时,飞行员会非常忙碌,起飞、爬升到合适的高度,加速到特定的速度,抬起起落架、抬起襟翼,这些都需要在正确的空速下依次完成。他们可能没有太多时间思考,人们可能会有一些无意识的行动,把本身想做的事情,错误操作成其他行为,尽管需要采取两步动作才能移动燃油控制开关,但对于做过充分培训、有丰富飞行经验的飞行员来说,可能已经形成肌肉记忆,这也是他们不太需要思考就能完成的动作。

波音客机发动机燃油供应开关示意图(图源:央视新闻)

中国民航新型智库专家韩涛称,报告显示燃油开关被关闭的时间点与正常起飞程序收起落架的时间点高度吻合,人为误触有可能出现的场景是,飞行员操作飞机起飞,升到200英尺左右做收轮动作,尽管起落架手柄和燃油开关位置不同,也许当时飞行员出现情景意识偏差,“无意识地”把收燃油当成了收起落架的动作,关闭了燃油开关。陈建国补充道,还有一种可能是,飞机在跑道头等待时,飞行员设置停留刹车,下意识出现错误动作,顺手把两台发动机关了,类似案例此前也出现过,“有点像停车时习惯性拉手刹一样。”陈建国说,如果是有意关断就涉及飞行员的心理或生理问题,需要事故调查人员进一步调查分析,可能涉及广泛的因素。

当地时间7月14日,印度航空专家莫汉·拉加南丹(Mohan Ranganathan)透露的信息更让人们感到不安。拉加南丹在接受英国《每日电讯报》采访时表示,他听几位印度航空公司的飞行员提起,灾难发生时,驾驶波音787-8客机的机长苏米特·萨巴瓦尔有抑郁症和精神健康方面的问题,在过去的三四年里,他没有参与飞行。不过印度航空公司母公司塔塔集团的一名官员回应称,萨巴瓦尔“近期并未请过病假”,仅在2022年因其母去世请过丧假,初步调查报告暂时没有提及其他值得注意的事。

56岁的萨巴瓦尔1994年加入印度航空公司,后来还成为“训练机长”,负责在飞行中训练和指导副驾驶。萨巴瓦尔拥有超过1.5万小时的飞行经验,仅在波音787客机上的飞行时间就长达8500多个小时。印度航空公司飞行员卡皮尔·科哈尔(Kapil Kohal)是萨巴瓦尔的朋友,曾在飞行学校和他同学一年。在科哈尔的印象里,萨巴瓦尔为人非常有礼貌,从不咒骂讲粗话,也不饮酒,说话温和,生活简朴,“与其他学生凌乱的房间不同,萨巴瓦尔只保留最基本的东西,如果打开萨巴瓦尔的橱柜,会发现里面有两件正装衬衫,两件T恤衫,两双鞋,一双拖鞋和一个包。”

机长苏米特·萨巴瓦尔(图源:太阳报)

萨巴瓦尔没有结婚,没有子女。在邻居的记忆里,萨巴瓦尔是个孝顺儿子,没有飞行任务的时候,晚上总会拉着他近90岁的父亲在屋外散步。萨巴瓦尔曾跟朋友提到自己有退休的计划,可能再飞个一两个航班,就和父亲生活在一起。副驾驶克莱夫·昆德尔今年才32岁。昆德尔2012年成为飞行员,2017年加入印度航空公司,总飞行时间超过3400小时,其中有1128小时担任波音787副驾驶。原本昆德尔计划在两个月后结婚。

初步调查报告显示,两名飞行员飞行前一日已抵达,休息充分,都通过了酒精测试。此前,萨巴瓦尔和昆德尔分别于2024年9月5日,2025年2月4日通过了一级体检。陈建国称,一级体检主要是针对飞行员的体检,包括耳鼻喉科、眼科、外科、内科等检查,内科还包括精神科检查。需要注意的是,这种体检主要是检测飞行员在当时的身心状态是否合格,但不能保证飞行员后续身心状态不发生任何变化。

萨巴瓦尔在印度航空公司的前同事尼尔·派斯(Neil Pais)称,如果有飞行人员表示出身心健康方面的问题,公司相关部门会立即行动,不会放任自流。但事实上,对飞行员身心状况的长期持续检测并不是件容易的事。施特劳奇曾参与调查1999年埃及航空990班次航班坠毁事件,美国调查人员在空难最终报告中认定,客机副驾驶盖米勒·巴托迪趁独自在驾驶舱时关闭自动驾驶,手动驾驶这架波音767客机冲向海面。“我采访过一些曾在飞行前见过副驾驶的人,他们都没有看出来当时他行为存在任何异常。如果他们想的话,飞行员的确可以隐瞒自己的状态。”

据《纽约时报》报道,2022年对美国飞行员的一项调查发现,不少飞行员不愿寻求医疗护理或透露健康问题,56%的飞行员称他们曾以某种方式避免医疗服务。而且与其他疾病相比,精神疾病往往更容易隐藏,也更难公开,因此存在心理或精神方面疾病的人数仍然未知。“例如体检中的精神科检测,最初是做一些心理测试和评估,复检一般通过交谈,若是想要隐瞒自己的心理健康状态,也不是无法做到。”陈建国说。

普鲁奇尼基指出,对飞行员来讲,承认自己存在潜在的心理或精神压力,可能导致他们面临停飞,情况严重还可能断送职业生涯。王亚男指出,飞行员和其他职业一样,都面临着失业风险,岗位调整,职业压力。随着科技这些年不断进步,飞行数据采集愈发完整精细,飞行员的考核评价指标越来越多。王亚男说,从大环境变化来看,疫情之后,虽然整个航空业在慢慢复苏,但有的航空公司恢复的可能比较缓慢,还有缩减经营的调整,也会让飞行员职业存在一定不稳定性;另一方面,对于蓬勃发展的公司来说,也可能面临人手不足,飞行员航线任务压力过重的情况,这都会增加飞行员的压力。

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当地时间2025年6月12日,印度艾哈迈达巴德,印度航空公司一架飞机坠毁,部分飞机残骸落在建筑物顶部。(视觉中国供图)

“人们总会认为初步调查报道是最终报告的简化版,但事实并非如此,初步调查报告就像是电影的预告片,只是让大家对电影略知一二,而非全貌。30天的调查时间很短,只是快速地把目前了解各方面的点滴拼凑起来,组成15页的文件,内容是很肤浅的,随着对各个领域调查的深入,才能得到更可靠的结论,交出一份200页的报告。”普鲁奇尼基说,调查还要继续,飞机事故调查相当复杂,有无数庞杂的信息,需要很长时间来分析,只有在不断的调查中收集掌握更多事实,更深入了解事实间的关系,一切才会清楚明了。

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排版:球球 / 审核:雅婷


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