*本文为「三联生活周刊」原创内容

访谈嘉宾

康琳 北京协和医院老年医学科主任

吴琪 《三联生活周刊》副主编

康琳：经常会有患者家属问我，如果（这个患者）是你奶奶，你会采取什么治疗？我都会说第一是没有完美的决定，因为任何治疗都要承担风险，这是个概率事件。我可以告诉患者治疗方案的花费，会产生的副作用，会发生的风险。但最后这些事都是要患者方来承担，医生无法替你承担这些事情。她是你奶奶，毕竟不是我奶奶，我们要做的可能是共同决策。

吴琪：您说的共同决策，也确实要视具体情况来定，或者说大夫的情商在这种时候就显得极为重要。

康琳：患者之间的差异是非常大的。我印象最深的案例是，一个四十多岁的中年女性被诊断为急性白血病，病程很短，大概就十几天时间。她的丈夫很快就说不治了，人的第一反应会觉得他是不是“渣男”。但当你再详细了解他的决定后，会发现他上有老下有小，收入很低。即便他把所有钱都投入到治疗，最后的结局也是不一定的，整个家庭也可能崩溃。所以你很难站在道德立场去批判他，他的选择是由他所有的社会支持资源和经济实力决定的。我们医生第一不做道德评判，第二要尊重每一个患者的家庭。

吴琪：他的人是清醒又痛苦的，会表达自己希望能拔管。

康琳：是的，他后面也堵着气管插管，要求拔管。那个时候家属做决定就更难了，拔管就意味着终止他的呼吸。

吴琪：虽然这是个慢性病，但面对急性发作的最坏结果，我们最好要提前有共识。

康琳：是的，不要在那种紧急情况下做决策，很难做一个特别理性的决策，很多时候还会被感情左右，你在当时也不可能会考虑得很全面。他以后会怎么样？他会面临着什么样的痛苦？还是要在患者清醒的时候，在病还没有到紧急要命关头的时候，就把这些事提前想清楚。

康琳：有个很有意思的例子。我们曾有一个90多岁的患者，是因为肺部感染来治疗的，我们和他的家人谈抢救，然后说鼻导管维持不了就要改面罩，面罩维持不了就要插管。家属给我们的答复是，不想他受罪。我说那我明白了，让住院医生去和他签知情同意书。最后知情同意书回来，是全部同意，插管也同意。我就问家属，你不是说不遭罪吗？为什么还签这些？他说插了管就不遭罪了。

吴琪：理解是完全相反的。

康琳：不遭罪就代表着不插管，这是医疗团队的共识。这就启发我后来跟我团队说，我们一定要多问一句，要知道他实际到底想要什么。

观众：我的姥姥她并不是一个癌症末期患者，她91岁，带心脏起搏器30多年，她最近就到了该换起搏器的时间了，她就表示说“我不想换了，我的起搏器如果没电了，我就这样走吧”。其实我第一次听到是很震惊，因为她是一个生活可以完全自理的老人，她可以自己买菜做饭，她喜欢写书法，在小区里面的社交也很好。我作为家人，我怎么样和她沟通或者和她对话？还有对于老年人觉得自己以后就没有用了，他是一个废人了，这样的想法我们怎么样能够跟他去交流？

康琳：如果是纯医疗上的办法，要去维持它的指标，让人一直活着，其实有很多手段可以达到那个指标，让心跳和呼吸都在，血压也正常。但这个是东西有什么意义，有没有价值，每个人的判断标准是不一样的。我试着代入了下90岁人的生活，比如说她的听力、视力和消化系统该是什么样的？她会不会每天被便秘的问题困扰？睡眠质量怎么样？......但我们永远不能代替对方去感受一些事情。

吴琪：需要亲密的人去辨别背后的需求是什么。对一个70岁老人来说的有用，和对一个90岁老人来说的有用，其实是不一样的。他是希望对家人有用，还是对小区有用，还是对社会有用，这背后可能有非常多层次的问题。

康琳：大家为什么觉得老了就没用了，我们也分析过。工业革命以后，大家把速度和效率作为定义成功和积极的标准，但随着年龄的增长和老去，他的速度和效率会变慢。但这也不应该是判断价值的唯一标准。

吴琪：但现在好像老人就得带孩子和做家务。

康陵：这也是一种社会现象，会引发其他的心理问题。

吴琪：大家对五六十岁的老人，还要照护八九十岁父母的现象会产生很大共鸣。这个过程会有很多个人决定。比如说要不要辞职后全职照顾老人，如何照顾孙子。这些决策背后，会涉及很多财力和精力的投入。

康琳：是的，这个现象很普遍，我甚至把它叫做“祖父母综合症”。有老人检查身体，一直说不舒服，但是没有器质性疾病。我就会多问一句，我说你是不是在带孩子？一个五六十岁的人背井离乡到一个新的城市，跟自己的晚辈在同一个屋檐下，又面临着新生命接手的很多细节和生活习惯的不一样。在这么一个大的变动下，他的身体心理都会出现很多问题。我甚至会给他说，你要不要我给你把“不能带孩子”这个事情写到病历上？

吴琪：但如果他还要照顾自己的老人，那个角色脱离，可能也脱离不了。

吴琪：在您的临床经验里，一个家庭决定把老人送到养老院，最大的纠结和困境主要是什么？

康琳：一部分是内部的经济压力。政府民办的养老院收费是低廉的，但它的容量有限，所以排队时间长。环境和服务相对好的养老院，就会贵一点，有经济压力在。还有来自外部观念的影响，好像传统观念里会认为把老人送去养老院，就是不孝顺。

吴琪：那老年人自己的态度呢？

康琳：有的老年人也会这样想，认为是子女不要自己了，才把自己送到疗养院去。但我认为这个观念也在转变，我听到很多呼声说自己要把房子卖掉，以后住在养老院里有人照顾。我们的本科生会去养老机构参观，了解老年医学的范式。现在养老院里有音乐治疗，会有音乐治疗师带着老人做打击乐，大家在一起很开心。有学生就会开始问价格，我还以为他们是在给长辈问。结果那个孩子告诉我，我可以住在这里吗？我也想做义工，我也想和老年人互动。

吴琪：照顾者可能有时也要分清楚，是他舍不得离开世界，还是我舍不得离开他，到底是我的恐惧还是他的恐惧。

康琳：照顾者也是一个需要去关注的群体。在老年科，我们说完病人的事情，也要说说家属的事情，我们对家属说你也不容易，有的家属会因为这一句话当场就崩溃就哭了。照顾老人真的会精疲力尽，可能也看不到变好的希望。所以他们的照护压力也需要被看见。

（以上内容为访谈节选，完整版请观看视频节目。）

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 排版：秋秋 / 审核：雅婷

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